Katastrofa lotu 4184 American Eagle
poniedziałek, 31 października 1994 15:57

 

31 października 1994 roku na międzynarodowym lotnisku w Indianapolis (IND/KIND) do startu szykuje się ATR 72-212, należący do Simmons Airlines. Wyprodukowana w Tuluzie we Francji maszyna warta 12 milionów dolarów z numerem rejestracyjnym N401AM została dostarczona liniom zaledwie kilka miesięcy wcześniej, 24 marca. Przez pół roku ATR spędził w powietrzu 1352,5 godziny, wykonując 1671 cykli, ostatnie loty wykonywał dla American Eagle. Dzisiejszy lot nr 4184 miał zakończyć się na międzynarodowym lotnisku Chicago O'Hare (ORD/KORD).

Dla załogi składającej się z 29-letniego kapitana Orlando Aguiara, rok starszego drugiego pilota Jeffrey'a Gagliano, 23-letniej stewardesy Amandy Holberg i 27-letniej stewardesy Sandi Modaff miał być to drugi, z trzech lotów zaplanowanych na 31 października. Za sobą mieli już rejs z Chicago, gdzie teraz wracali, potem mieli polecieć na lotnisko University of Illinois Willard Airport (CMI/KCMI). Pilotem prowadzącym maszynę w rejsie powrotnym do Chicago miał być Jeffrey Gagliano. Tego dnia kapitan Aguiar miał mieć wolne, ale zgłosił się do pracy z powodu dodatkowego wynagrodzenia - jego żona spodziewała się drugiego dziecka.

 

 

 

alt



Cztery minuty po planowanym czasie, o godzinie 14:14 ATR zostaje wypchnięty spod bramki. Kolejne 42 minuty załoga spędzi czekając na zgodę na lot IFR, gdyż pogorszyły się warunki pogodowe nad Chicago. Podczas udzielania zgody na uruchomienie silników kontroler przekazuje pilotom ATR-a: - Możecie spodziewać się krótkiego holdingu w powietrzu, możecie uruchamiać, skontaktujcie się z wieżą gdy będziecie gotowi.

O godzinie 14:55 kontroler zezwala na start i po chwili ATR z 68 pasażerami i 4 członkami załogi na pokładzie zaczyna wspinać się na wysokość 16 300 stóp. Trasa lotu wiodła drogą powietrzną V399 od radiolatarni lotniska Indianapolis, potem maszyna miała się skierować na radiolatarnię BOILER, później na punkt BEBEE i następnie na lotnisko O'Hare.

 

alt



Zejście z wysokości przelotowej na FL100 rozpoczęło się o godzinie 15:13, wkrótce załoga uruchamia system odladzania. - Meldujemy się na szesnastu tysiącach, możemy dowolnie zejść do dziesięcu tysięcy, czterdzieści (*mil - przyp. autora) na południowy wschód od Heights, rozpoczynamy schodzenie - przekazał przez radio kapitan Orlando Aguiar. Pięć minut później ATR wyrównał lot na wysokości 10 000 stóp, a piloci otrzymali polecenie oczekiwania w strefie holdingu na kolejne komunikaty, które miały nadejść o godzinie 15:45, następnie godzinę przesunięto na 16-tą. W krążącym w strefie holdingu w okolicy punktu LUCIT samolocie znowu zostaje uruchomiony układ odladzania, gdyż ATR napotkał strefę marznącego deszczu, co jest dość niebiezpieczne, gdyż z przechłodzonych kropelek na powierzchni samolotu szybko tworzy się warstwa lodu.

Cztery minuty przed godziną 16-tą kontroler nakazuje załodze lotu 4184 zejście na pułap 8 000 stóp, piloci cofają manetki ciągu do położenia jałowego i ATR zaczął obniżać lot z 15-stopniowym przechyłem na prawe skrzydło z prędkością 186 węzłów. Autopilot samolot pracował w trybie utrzymania prędkości pionowej (VS) i kursu (HDG SEL). Kapitan zwraca się do Jeffrey'a Gagliano na prawym fotelu: - Człowieku, straszne wysokie kąty w czasie tych zakrętów, jakbyśmy tarzali się w powietrzu. Po czym obniża nos samolotu poprzez wysuniecie klap do pozycji 15 stopni.

 

alt



O godzinie 15:57:21 włącza się alarm ostrzegający o przekroczeniu szybkości poziomej, więc piloci chowają klapy (z położenia 15 do 0) i od tej pory kąt natarcia samolotu zaczyna rosnąć. Ponad 12 sekund później kąt natarcia rośnie o kolejne 5 stopni a autopilot rozłącza się. Z tyłu rozlega się dziwny i nieznany pilotom dźwięk, który zastanawiał także przesłuchujących taśmy CVR śledczych. Samolot gwałtownie przechyla się na prawe skrzydło i kąt natarcia maleje - zanim lotki zdołają wyrównać lot, maszyna osiągnie przechył 77 stopni. O godzinie 15:57:38 ATR przechylił się na drugą stronę, tym razem do 59 stopni, a jego nos ponownie zaczął się podnosić. Z ogromnym wysiłkiem piloci próbują opanować samolot (nacisk na kolumnę sterową kapitana miał nawet siłę 22 funtów), który kręci się już wokół osi podłużnej z prędkością 50 stopni na sekundę. O godzinie 15:57:45 ATR wykonuje pierwszą beczkę i na trzy sekundy przestaje się obracać, z przechyleniem na prawe skrzydło wynoszącym 144 stopnie. 15:57:48 - samolot znów przechyla w lewą stronę, z nosem opuszczonym o 60 stopni. Prędkość lotu wzrasta do 260 węzłów i maszyna traci 6 000 stóp wysokości. Przeciążenie na pokładzie samolotu oscylowało w tym momencie między 2 a 2,5G.

 

alt



Trzy sekundy później ATR leci pod kątem prostym względem ziemi z lewym skrzydłem skierowanym w dół, stery wysokości podnoszą nos samolotu o trzy stopnie, pochylenie na nos wynosi 73 stopnie, prędkość wzrasta do ponad 300 węzłów, przeciążenie zmalało do 2G , pułap lotu wynosił 4 900 stóp. O godzinie 15:57:53 kapitan ciągnie wolant na siebie z siłą mniejszą od 22 funtów, drugi pilot używa do tego większej siły, w tym momencie kapitan Orlando Aguiar wypowiada ostatnie zrozumiałe słowa zapisane na taśmie CVR: - Spokojnie. Dwie sekundy później przeciążenie wzrasta do 3G, pułap lot zmalał do 1 700 stóp i w tym czasie prędkość pionowa samolou wynosiła 500 stóp na minutę. Ostatnie dane na rejestratorze parametrów lotu (FDR) zapisały się na wysokości 1 682 stóp, samolot osiągnął prędkość 375 węzłów, pochylenie na nos wynosiło 38 stopni, ster wysokości był wychylony do góry o 5 stopni, przeciążenie osiągnęło wartość 3,6G.

 

 

Turbośmigłowy ATR rozbił się na 20-akrowym polu sojowym niedaleko Roselawn w stanie Indiana, w częściowo odwróconej pozycji - z pochylonym w dół nosem i przechyłem na lewe skrzydło. Katastrofy nie przeżyła żadna z 68 osób znajdujących się na pokładzie lotu 4184, gdyż siły oddziałujące na ciało człowieka podczas zderzenia z ziemią były zbyt duże, według okręgowego biura koronera w Newton śmiertelne obrażenia pasażerów powstały na skutek "wielu wtórnych anatomicznych separacji pod wpływem prędkości podczas zderzenia". Była to pierwsza katastrofa ATR-a 72 w historii i zarazem największa pod względem ilości ofiar katastrofa z udziałem tego typu samolotu.

Rankiem następnego dnia na miejscy katastrofy pojawił się zespół Narodowej Rady Bezpieczeństwa Transportu pod dowództwem Grega Feitha. - Było zimno i mgliście. Czuć było paliwo lotnicze, a że teren był błotnisty i mokry, to ten zapach mieszał się wonią kurzu. Ciężko było przejść przez to pole i zacząć pracę - wspomina Greg Feith. Po uderzeniu samolotu pozostały trzy sporej wielkości kratery, jednak do pożaru nie doszło. Niespalone paliwo i płyn z instalacji hydraulicznej skaził ziemię, na której rozrzucone były ludzkie szczątki. Strefę odgrodzono z uwagi zagrożenia biologicznego.

 

alt



- Lot 4184 to jeden z takich przypadków, gdzie z samolotu nie zostaje zbyt wiele - mówi Greg Feith. - Na podstawie kształtu i małej głębokości kraterów oceniliśmy, że uderzenie nastąpiło pod małym kątem, ale za to przy bardzo dużej prędkości. Robert Swaim z NTSB odpowiedzialny był za znalezienie czterech kluczowych dla śledztwa szczątków samolotu - jego skrajnych elementów: osłony radarów na nosie, końcówek skrzydeł i ogona. - Najpierw szukamy tych czterech części, bo jeśli wiesz gdzie one leżą, to na tej podstawie możesz na przykład ocenić, czy to pilot sterował maszyną, czy nie - tłumaczy Swaim. Rozmieszczenie rogów samolotu pozwala także ocenić kąt pod jakim nastąpiło zderzenie, a ich rozrzut daje możliwość oceny, czy maszyna uderzyła w ziemię w całości, czy rozpadła się jeszcze w powietrzu. Nos i kokpit ATR-a były najbardziej zniszczone, więc przednia część samolotu musiała zetknąć się z ziemią jako pierwsza. Natomiast płaski tor lotu sugerował, że załoga miała nad samolotem kontrolę w minimalnym zakresie, zabrakło jej tylko wysokości do wyrównania lotu.

 

alt

 

- Jednym z etapów dochodzenia jest oczywiście bliższe przyjrzenie się kontrolerowi ruchu lotniczego - dodaje Greg Feith, którego zespół już wiedział w jaki sposób samolot uderzył w ziemię, ale nie miał pojęcia, co do tego doprowadziło. - Odkryliśmy, że w ośrodku kontroli samolotami w holdingu zajmował się dopiero co wyszkolony kontroler. Ale kontroler nie popełnił żadnego błędu, ponadto inne samoloty krążące nad Chicago wylądowały bez problemów i ich piloci w czasie przesłuchania skarżyli się tylko na jedno: lód.

- Tworząca się na skrzydle warstwa lodu zmienia jego kształt i właściwości w locie. Zwiększa opór powietrza i obniża nośność, powodując problemy z utrzymaniem lotu - tłumaczy jedna z ekspertów biorących udział w dochodzeniu, dr Maria Politovich z National Center for Atmosphere Research. Śledczy po przeanalizowaniu prognoz meteorologicznych z dnia katastrofy dostrzegli pewien wzór: występujące obszary, na których mogło wystąpić zalodzenie samolotów, ale w stopniu niskim do umiarkowanego. Tak więc być może rozmiar samolotu miał znaczenie. Duże odrzutowce latają nad chmurami z opadem, zresztą międzynarodowe loty miały pierwszeństwo przy lądowaniu z uwagi na ograniczoną ilość paliwa. Ostatnie w kolejce były regionalne samoloty turbośmigłowe, które drogę do Chicago pokonywały w warstwie chmur i w niej najdłużej krążyły w holdingu. - Mniejsze samoloty nie latają tak wysoko jak odrzutowce, są zawieszone w warunkach sprzyjających oblodzeniu na dłużej. Niektóre nie mają nawet wyposażenia do odladzania. I jeśli wpadną w kłopoty, to z powodu niewystarczającej mocy mogą się z nich nie wydostać - dodaje dr Maria Politovich.

 

alt



Śledczy NTSB odkryli, że przebywający w holdingu lot 4184 przez 49 minut wielokrotnie wlatywał w warstwę chmur, za każdym razem narażając się na oblodzenie. Stephen Frederick, drugi pilot w American Eagle leciał tą trasą wcześniej w dniu katastrofy, wspomina że warunki pogodowe wciąż się pogarszały i był z tego powodu zaniepokojony do tego stopnia, że poprosił swojego kapitana, by ten powiadomił dyspozytora o zagrożeniu. Ten z kolei mógłby ostrzec pilotów przez radio, bądź za pomocą ACARS. - Dowiedziałem się później, że kapitan nigdy nie powiadomił dyspozytora i ci piloci nie dowiedzieli się o lodzie, który tam powstawał tego dnia. To było uczucie, jakiego nie mogę porównać do niczego na świecie, wiedząc że w tym momencie mogłem im pomóc - wspomina z przejęciem Stephen Frederick.

Przesłuchano nagranie z kokpitu, by dowiedzieć się, czy załoga ATR-a meldowała kontroli o oblodzeniu samolotu z prośbą o zmianę kursu. Okazało się, że nie choć piloci wiedzieli o oblodzeniu samolotu dwukrotnie wspominając o tym w rozmowie między sobą. Odkryto przy okazji wiele nieprawidłowości w zachowaniu i dyscyplinie pilotów. Na przykład kapitan Orlando Aguiar wyszedł do ubikacji i zwlekał z powrotem na swój fotel, plotkując w kuchni ze stewardessami. - Drugi pilot słuchał muzyki, wiedzieliśmy że działo się tam wiele rzeczy niezupełnie związanych z lotnictwem. Pojawiło się więc pytanie, czy to wszystko nie miało wpływu na zachowanie pilotów i ich świadomość zagrożenia sytuacją, w jakiej się znaleźli - tłumaczy Greg Feith. Skoro piloci wiedzieli o lodzie na skrzydłach, to należało odkryć, co zrobili by się go pozbyć - odpowiedzi udzielił zapis z rejestratora parametrów lotu. Siedemnaście minut przed katastrofą odzywa się Master Warning, ta migająca czerwona lampka oznacza awarię jakiegoś urządzenia w samolocie, ale także to sygnał z elektronicznego czujnika na skrzydle o zbierającym się lodzie. W odpowiedzi na alarm kapitan Aguiar włącza system odlodzeniowy ATR-a na pełną moc. Chwilę potem zwiększył obroty silników, by szybszy opływ powietrza wokół skrzydeł utrudniał zbieranie się lodu. Tak więc zrobiono wszystko, co było przewidziane procedurami na wypadek alarmu o oblodzeniu.

 

alt



Na tym etapie śledztwa pojawiło się przypuszczenie, że skoro instalacja zapobiegająca oblodzeniu pracowała w chwili katastrofy, to któryś z jej elementów mógł nie działać prawidłowo. Przebadano więc szczątki samolotu pod tym kątem, jeden ze śledczych poleciał do Francji z zaworami pompującymi powietrze do instalacji pneumatycznej na skrzydłach, ale okazało się że był to ślepy zaułek - nie były uszkodzone i pracowały normalnie.

 

Przełom w śledztwie dokonał się dzięki wspomnianemu Stephenowi Frederickowi, który nagłośnił sprawę oblodzenia ATR-ów we flocie American Eagle ostrzegając pasażerów za pomocą ulotek zostawianych na lotnisku O'Hare. Otworzyło to usta pozostałym pilotom, choć przez swoje działania najprawdopodobniej wywołane poczuciem winy Frederick stracił pracę w liniach. Drugi pilot lotu 4184 Jeffrey Gagliano był jego bliskim przyjacielem, razem kończyli szkołę lotniczą. - Rzucił kiedyś od niechcenia, że najprawdopodobniej zginie z powodu lodu na ATR - mówi Stephen Frederick.

 

alt



Tydzień po akcji Stephena Fredericka, miesiąc po katastrofie piloci ATR-a w liniach American Eagle odmawiają latania, obawiając się ryzykownej pogody. Linia zmuszona jest odwołać część lotów, Frederick posuwa się dalej: występuje w porannym programie telewizyjnym. Gdy pojawił się w pracy czekała go niemiła niespodzianka - został zawieszony bez prawa do poborów pensji. Jednak publiczne wystąpienie zwraca uwagę śledczych NTSB na skargi pilotów, skarżących się na oblodzenie w czasie lotu ATR-ami. Przeanalizowano poprzednie incydenty z udziałem ATR-ów i starano się dociec, czy mają one jakiś związek z katastrofą lotu 4184. 


Jeden z przypadków jest identyczny: podchodzący do lądowania w Wisconsin ATR 42 nagle pochyla się na skrzydło i spada jak kamień w dół tracąc nośność. Opowiada kapitan lotu 4295, Mike Bodak: - Wszystko przebiegało normalnie. Usłyszałem w okolicy ogona narastający dźwięk i nie miałem pojęcia co się dzieje - mówi Bodak, którego samolot zaczął nagle spadać ku ziemi. - Najpierw myślałem, że oderwała się łopatka od śmigła i przeleciała obok. Widząc, że nie mogę w żaden sposób odzyskać panowania nad samolotem pchnąłem manetki gazu maksymalnie do przodu. W tym momencie odzyskałem w niewielkim stopniu kontrolę nad sterami. Krzyknąłem do mojego drugiego pilota "maksymalne RPM", zmienił on ustawienie z 86 do 100% i bum! Samolot nagle zaczął lecieć normalnie. Pilotom udało się wyrównać lot zaledwie 300 metrów nad ziemią. - Nie było żadnego ostrzeżenia, samolot wpadł w martwy ciąg bez ostrzeżenia. Zazwyczaj w samolotach odzywa się ostrzeżenie STALL, a tutaj nic. Jedynym ostrzeżeniem była moja myśl, że naprawdę ugrzązłem. (ang. Stall, Mire = Ugrzęznąć).

 

alt



- Dla badacza ważne jest poznanie historii wypadków z udziałem konkretnego typu samolotu. Chociażby po to, by wychwycić trend - mówi Greg Feith. W czasie rozmowy z przedstawicielami Avions de Transport Régional jeden ze śledczych zapytał, co jego zdaniem spowodowało nienormalne zachowanie lotu 4184 i skąd takie odczyty parametrów. Nie mówiący po angielsku konstruktor narysował na rzucie technicznym skrzydła kropki poza gumą systemu odladzania na krawędzi natarcia. Lód był więc kruszony i nie zalegał na elemencie gumowym, zbierał się natomiast na skrzydle od góry, ale nie było sposobu by to udowodnić. NTSB ponownie zwróciło się o pomoc do dr Marii Politovich. Przeanalizowała ona mapy i prognozy pogodowe z dnia katastrofy i w końcu dała śledczym odpowiedź: w schłodzonych do temperatury -8, -12 stopni chmurach powstawały drobne krople wody będące na granicy zamarznięcia. Te krople o średnicy ludzkiego włosa zamarzają dopiero po spotkaniu z jakimś twardym elementem. W tym przypadku była to powierzchnia skrzydła ATR-a, poza strefą działania gumowej instalacji odlodzeniowej. Wraz z każdym przelotem przez te chmury w czasie niemal godzinnego krążenia w holdingu ATR zyskiwał na skrzydłach nową warstewkę lodu. - Oni po prostu znaleźli się w niewłaściwym miejscu o niewłaściwej porze - podsumowuje dr Maria Politovich.

 

alt



W ATR 72 system zabezpieczenia przed oblodzeniem składa się z instalacji odlodzeniowej i układów zapobiegających tworzeniu się warstwy lodu na powierzchni samolotu, a w ich skład wchodzą:
- układ pneumatyczny, gdzie do gumowych pasów umieszczonych wzdłuż krawędzi natarcia skrzydeł, statecznika pionowego i steru wysokości pompowane jest powietrze, które kruszy lód,
- układ pneumatyczny do odladzania wlotów powietrza do silników,
- ogrzewanie elektryczne zapobiegające zamarzaniu łopat śmigieł, okien kokpitu, rurek Pitota i czujników TAT i AoA,
- ogrzewanie elektryczne zapobiegające zamarzaniu lotek, steru wysokości i krańców steru kierunku,
- czujnik systemu AAS (Anti-Icing Advisory System), umieszczony między pasami układu pneumatycznego na lewym skrzydle. Uruchamia on alarm dźwiękowy i świetlny w momencie, gdy lód zacznie się zbierać na sondzie detektora. Alarm dźwiękowy wyłączy się dopiero po włączeniu układu pneumatycznego odladzania, zaś świetlne ostrzeżenie na panelu będzie wyświetlane dopóki czujnik będzie wykrywał lód,
- wycieraczki na przednich oknach.

 

System zabezpieczenia przed oblodzeniem sterowany jest z kokpitu, w dodatku pilotów wspomaga podświetlany wskaźnik IEP (Ice Evidence Probe), umieszczony poniżej bocznego okna obok fotela kapitana. Wskaźnik zaprojektowano tak, żeby zachował się na nim lód, nawet gdy dojdzie do sublimacji czy stopnienia, co ma zapewnić załodze wizualną pomoc w ocenie oblodzenia samolotu. 

 

alt



Pozostała ostatnia kwestia do wyjaśnienia - jak lód mógł zebrać się na górnej powierzchni skrzydła, skoro kruszyła go gumowa instalacja na krawędzi natarcia? Po wykonanym teście stwierdzono, że zanim na wpół płynna kropla wody zamarznie na twardym skrzydle, zdąży przepłynąć za instalację. - Spoglądający za okno piloci zobaczą tylko krawędź natarcia skrzydła, nie dostrzegą oni lodu na szczycie skrzydła - wyjaśnia Greg Feith. Jego zespół zbadał także wszystkie przypadki oblodzenia na samolotach ATR, by porównać ruchy lotek we wcześniejszych przypadkach z zapisami parametrów lotu 4184. Wszystkie zachowywały się jednakowo. - Dowiedzieliśmy się, że ich ruchów nie wywoływał człowiek, lecz w istocie lotkami poruszało zaburzone przez lód powietrze - tłumaczy Feith. Tak więc podczas lotu 4184 zaburzona struga powietrza opływającego prawe skrzydło podniosła do góry lotkę, przez co ATR gwałtownie pochylił się na prawą stronę. Oddziałująca na ten element usterzenia połączony linką z wolantami pilotów była tak duża, że we dwóch nie mogli jej przeciwdziałać. - Te siły dochodziły nawet do 250 funtów nacisku, więc piloci starający się przekręcić wolant w drugą stronę musieliby użyć takiej siły, 250 funtów.

 

alt

 


Do udowodnienia tezy o przechłodzonych kroplach wody NTSB poprosiło o pomoc NASA, która zaczęła badania nad wpływem takich kropli na statki powietrzne. - Zaczęły się prawdziwe analizy, bo już rozumieliśmy co się działo z samolotem w czasie lotu. Mieliśmy dane z rejestratorów parametrów lotu, ale one powiedziały nam tylko co się stało. Ale nie powiedziały nam jak to się stało. Musieliśmy jakimś sposobem zrobić model takich warunków oblodzenia - wyjaśnia Greg Feith. NASA i NTSB wykorzystało do testu tankowiec sił powietrznych, który rozpylał za sobą przechłodzoną wodę. Za nim leciał ATR 72, który z białego powoli robił się żółty - był to barwnik rozpuszczony w wodzie, dzięki któremu badacze mogli zobaczyć, jak rozkłada się ona na kadłubie i skrzydłach ATR. Test wykonano przy różnych konfiguracjach samolotu i odkryto, że wysunięcie klap w momencie kiedy kapitan Orlando Aguiar obniżył nos spowodowało, że na lód na skrzydle gromadził się szybciej niż przy schowanych klapach. Wkrótce warstwa lodu miała grubość centymetra. Gdy przy rozpoczęciu schodzenia klapy schowano, nos samolotu znowu się podniósł, przez co zaburzone powietrze opływające skrzydła zaczęło podnosić prawą lotkę. To przesądziło o losie lotu 4184.

 

alt



Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu po przeprowadzeniu dochodzenia opublikowała dłuższy niż zazwyczaj raport ze zbadanej katastrofy lotu 4184. Raport wyraźnie obwiniał Avions de Transport Régional (producenta maszyn ATR), francuski organ lotnictwa cywilnego Direction Générale de l'Aviation Civile (DGAC) i Federalną Administrację Lotnictwa (FAA) za przyczynienie się do wypadku, gdyż nie dopełnili oni obowiązku zapewnienia możliwie najwyższego poziomu bezpieczeństwa w transporcie publicznym.

Pod koniec raportu NTSB podało, jaka była prawdopodobna przyczyna katastrofy ATR-a 72 American Eagle: "Utrata kontroli nad samolotem nastąpiła wskutek nagłego i nieoczekiwanego obrócenia się zawiasu lotki, do którego doszło po nagromadzeniu się lodu na powierzchni, której nie obejmowała instalacja odlodzeniowa. Do zdarzenia doszło, gdy samolot znajdował się w strefie holdingu i sporadycznie wlatywał w przechłodzone chmury i strefy opadów marznącej mżawki/kropli deszczu, których wielkość i zawartość wody przekroczyły wartości opisane przy certyfikacji samolotu". W prostszych słowach można opisać, że dziwny dźwięk jaki usłyszeli piloci wytworzył lód, który zalegając na skrzydłach po schowaniu klap zaburzył przepływ powietrza, a powstały wir wyginał lotki, przez co samolot skierował się ku ziemi w trudnym do opanowania locie. Orlando Aguiar i Jeffrey Gagliano nie odzyskali nad nim panowania z powodu rosnącego oporu powietrza i utrudniającym ruchy przeciążeniom.

 

alt



Po wypadku lotu 4184 Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu 7 listopada 1994 roku przekazała Federalnej Agencji Lotnictwa następujące zalecenia:

- A-94-181 (Klasa II, Działanie Priorytetowe). Przeprowadzenie ponownych testów certyfikacji ATR 42 i ATR 72, w tym prób w locie i/lub testów w tunelu aerodynamicznym, aby określić zachowanie zawiasów lotek podczas gromadzenia się lodu, przy różnych prędkościach, konfiguracjach samolotu i kątach natarcia. Po opracowaniu wyników należy wprowadzić konieczne zmiany, które zapewnią zadowalający poziom kontroli i stabilności lotu w warunkach oblodzenia.

- A-94-182 (Klasa I, Działanie Pilne). Zakaz umyślnej eksploatacji ATR 42 i ATR 72 na obszarach znanych (i zgłoszonych) z występowania oblodzenia na górnej powierzchni skrzydeł i zawiasach lotek, które mają wpływ na charakterystykę lotu.

- A-94-183 (Klasa I, Działanie Pilne). Wydać personelowi ATC notę ogólną, aby zapewnić pilotom ATR 42 i ATR 72 przyspieszoną obsługę, gdy żądają oni zmiany trasy, wysokości i prędkości, aby uniknąć lotu w warunkach oblodzenia. Odstąpić od ograniczenia prędkości do 175 węzłów dla ATR 42 i ATR72 w rejonie holdingu, do czasu ogłoszenia wyników certyfikacji.

- A-94-184 (Klasa I, Działanie Pilne). Zapewnić pilotom ATR 42 i ATR 72 wytyczne i wskazówki w przypadku niezamierzonego wlotu w strefę oblodzenia poprzez następujące działania: (1) określenie optymalnej konfiguracji samolotu i jego prędkości, (2) zakaz używania autopilota, (3) monitorowanie bocznych sił kontroli sterowania, (4) określenie procedury przy zmniejszaniu kąta natarcia.

- A-94-185 (Klasa I, Działanie Pilne). Ostrzec pilotów ATR 42 i ATR 72, że gwałtowne obniżanie lotu na małej wysokości, bądź podczas podejścia do lądowania, czy też w przypadku innych odstępstw od przepisowych procedur operacyjnych jest niedopuszczalne przy minimalizowaniu narażenia na oblodzenie.

 

alt



Wkrótce większość amerykańskich przewoźników przesunęła swoją flotę ATR-ów na południe kraju i na Karaiby, gdzie ryzyko wystąpienia oblodzenia było niższe. Avions de Transport Régional zmodyfikował także system odladzania swoich samolotów, powiększając układ na skrzydłach o kilka procent. Powstały trzy pomniki upamiętniające ofiary katastrofy lotu 4184. Pierwszy stoi przy drodze tuż za Roselawn, obok miejsca wypadku. Drugi stanął na cmentarzu w Merriville, gdzie pochowano 18 trumien z niezidentyfikowanymi szczątkami. Trzeci postawiono obok jednostki straży pożarnej w Thayer, z której ratownicy wyruszyli na pomoc jako pierwsi.

 

alt

 

Tekst: Alan Ravenhurst (EPWA.pl), fot. NTSB, ATR, Aviation Safety Network, YouTube, Wikipedia, Galeria EPWA.pl







Add this to your website